سوال مطالعه مروری
ما اثربخشی و ایمنی درمان زنان مبتلا به اندومتریوز شناخته شده (یک بیماری که با حضور بافت آندومتر خارج از حفره رحم شناخته می‌شود) را با داروهای هورمون آزاد کننده گنادوتروپین‌ها (GnRH) برای یک دوره سه تا شش ماه قبل از لقاح آزمایشگاهی (IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) مرور کردیم. هدف ما، مقایسه این مداخله با عدم درمان قبل از IVF/ICSI، پیش‌درمان با تجویز داروهای ضدبارداری خوراکی ترکیبی (COC) به صورت مداوم و بلندمدت یا درمان جراحی برای برداشتن اندومتریوما (کیست تشکیل شده در تخمدان ناشی از اندومتریوز) بود.
پیشینه
بسیاری از زنان مبتلا به اندومتریوز از ناباروری رنج می‌برند و در نتیجه آن، ممکن است به دنبال درمان IVF/ICSI باشند. موفقیت IVF/ICSI در زنان مبتلا به اندومتریوز کم است و انواع مداخلات قبل از IVF/ICSI پیشنهاد شده تا پیامدها بهبود یابند. این مداخلات عبارتند از درمان بلندمدت با آگونيست GnRH، درمان بلندمدت پیوسته با COC یا جراحی برای درآوردن اندومتریوما.
ویژگی‌های مطالعه
ما هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم که به مقایسه درمان بلندمدت با آگونیست GnRH در مقابل عدم پیش‌درمان پرداخته و شامل مجموعا 640 زن مبتلا به اندومتریوز قبل از IVF/ICSI بودند. شواهد تا ژانویه 2019 موجود است.
نتایج کلیدی
ما مطممئن نیستیم که درمان بلندمدت با آگونیست GnRH قبل از IVF/ICSI، در مقایسه با عدم پیش‌درمان، در زنان مبتلا به اندومتریوز بر میزان تولد زنده تاثیر می‌گذارد. شواهد نشان می‌دهند که اگر احتمال نرخ تولد زنده با عدم پیش‌درمان معادل 36 درصد فرض شود، شانس آن پس از درمان بلندمدت با آگونیست GnRH بین 9% و 31% خواهد بود. ما همچنین مطمئن نیستیم که این مداخله بر میزان عوارض، میزان بارداری بالینی، میزان حاملگی چندقلویی، میزان سقط جنین، میانگین تعداد تخمک‌ها و میانگین تعداد جنین‌ها تاثیر می‌گذارد. هیچ مطالعه‌ای به مقایسه درمان بلندمدت با آگونيست GnRH در مقابل درمان بلندمدت پیوسته با COC یا جراحی برای درآوردن اندومتریوما نپرداخت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد بسیار پایین بود. محدودیت‌های اصلی شواهد، فقدان کورسازی (روندی که زنان شرکت‌کننده در کارآزمایی، همچنین کارکنان پژوهش، از مداخله مورد استفاده آگاه نیستند)، ناهمگونی (تفاوت‌ها بین مطالعات مختلف) و عدم دقت (خطای تصادفی و حجم کوچک نمونه در هر مطالعه) بودند.
این مرور سوالات مهمی را در مورد اهمیت درمان بلندمدت با آگونیست GnRH در مقایسه با عدم پیش‌درمان پیش از IVF /ICSI استاندارد در زنان مبتلا به اندومتریوز مطرح می‌کند. بر خلاف یافته‌های قبلی، ما مطمئن نیستیم که درمان بلندمدت با آگونیست GnRH بر نرخ تولد یا در واقع نرخ عارضه در مقایسه با IVF /ICSI استاندارد تاثیری دارد یا خیر. علاوه براین، ما مطمئن نیستیم که این مداخله بر میزان بارداری بالینی، میزان حاملگی چندقلویی، میزان سقط جنین، میانگین تعداد تخمک‌ها و میانگین تعداد جنین‌ها تاثیر می‌گذارد یا خیر. با توجه به تعداد محدود و کیفیت بسیار پایین داده‌های موجود، به ویژه برای پیامدهای اولیه بررسی شده، انجام کارآزمایی‌های با کیفیت بالا برای تعیین قطعی تاثیر درمان بلندمدت با آگونیست GnRH بر پیامدهای IVF/ICSI، نه فقط در مقایسه با عدم پیش‌درمان، بلکه در مقایسه با دیگر جایگزین‌های پیشنهادی برای مدیریت اندومتریوز، مورد نیاز هستند.
اندومتریوز (endometriosis) دارای تاثیر بر باروری است و زنان مبتلا به اندومتریوز به منظور بهبود احتمال بارداری، اغلب نیاز به درمان‌های باروری دارند، از جمله لقاح آزمایشگاهی (IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI). فرض بر این است که درمان بلندمدت با آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) قبل از IVF یا ICSI می‌تواند نتایج بارداری را بهبود بخشد. این مرور سیستماتیک جانشین مرور کاکرین قبلی در مورد این موضوع می‌شود (Sallam 2006).
تعیین اثربخشی و ایمنی درمان بلندمدت با آگونیست هورمون آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) (حداقل 3 ماه) در مقابل هیچ پیش‌درمانی یا دیگر روش‌های پیش‌درمان، مانند تجویز بلندمدت و پیوسته کنتراسپتیوهای ترکیبی خوراکی (COC) یا درمان جراحی آندومتریوما، قبل از لقاح آزمایشگاهی (IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) استاندارد در زنان مبتلا به اندومتریوز.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را از زمان آغاز کار خود تا 8 ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL از طریق Cochrane CENTRAL Register of Studies ONLINE (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). ما همچنین برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشرنشده و در حال انجام، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. ما همچنین به جست‌وجو در DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects)؛ Web of Knowledge؛ OpenGrey؛ Latin American and Caribbean Health Science Information Database (LILACS)؛ PubMed؛ گوگل و فهرست منابع مقالات مرتبط برای هر کدام از کارآزمایی‌های مرتبط دیگر پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) شامل زنان با اندومتریوز تشخیص داده شده به روش جراحی که به مقایسه استفاده از هر نوع آگونیست GnRH به مدت حداقل سه ماه قبل از پروتکل IVF/ICSI با عدم پیش‌درمان یا دیگر روش‌های پیش‌درمان، به ویژه استفاده بلندمدت از COC مداوم (حداقل 6 هفته) یا جراحی برداشتن آندومتریوما ظرف شش ماه قبل از IVF /ICSI استاندارد پرداخته باشند. پیامدهای اولیه، نرخ تولد زنده و میزان عوارض در هر زنی بود که تصادفی‌سازی شده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را براساس معیارهای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت لزوم، با یک نویسنده سوم مرور مشورت شد. در صورت نیاز، ما با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. پیامدهای دو حالتی با استفاده از خطر نسبی (RRs) منتل-هنزل (Mantel-Haenszel)، همراه با 95% فاصله اطمینان (CIs) و مدل اثر ثابت آنالیز شدند. برای تعداد اندک وقایع، ما از نسبت شانس (OR) Peto با 95% CI آن استفاده کردیم. پیامدهای پیوسته با استفاده از تفاوت میانگین (MD) بین گروه‌ها آنالیز شده و با 95% CIs ارائه شدند. ما ناهمگنی مطالعات را از طریق آمار2 مطالعه کردیم. ما کیفیت شواهد را با استفاده از معیار GRADE ارزیابی کردیم.
ما هشت RCT را با طراحی موازی وارد کردیم که شامل مجموعا 640 شرکت‌کننده بودند. ما هیچ یک از مطالعات را در معرض خطر پائین سوگیری در طول تمامی دامنه‌ها قرار ندادیم، و محدودیت اصلی، عدم کورسازی بود. با استفاده از روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد از بسیار پایین تا پایین بود.
درمان بلندمدت با آگونیست GnRH در مقابل عدم پیش‌درمان
ما مطمئن نیستیم که درمان بلندمدت با آگونیست GnRH در مقایسه با IVF/ICSI استاندارد، بر میزان تولد زنده (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.87؛ 1 RCT؛ n = 147؛ 2I قابل محاسبه نیست؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا میزان کلی عارضه (Peto OR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.37 تا 4.14؛ 3 RCT؛ n = 318؛ I2 = 73%؛ شواهد بسیار با کیفیت پایین) تاثیر می‌گذارد یا خیر. علاوه براین، ما مطمئن نیستیم که این مداخله بر نرخ بارداری بالینی (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.41؛ 6 RCT؛ n = 552؛ I2 = 66%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، نرخ بارداری چندقلویی (Peto OR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.56؛ 2 RCT؛ n = 208؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، میزان سقط جنین (Peto OR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.00؛ 2 RCT؛ n = 208؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، میانگین تعداد تخمک‌ها (MD: 0.72؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.38؛ 4 RCT؛ n = 385؛ I2 = 81%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا میانگین تعداد جنین (MD: -0.76؛ 95% CI؛ 1.33- تا 0.19-؛ 2 RCT؛ n = 267؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) تاثیری دارد یا خیر.
درمان بلندمدت با آگونیست GnRH در مقابل درمان بلندمدت با COC پیوسته
هیچ مطالعه‌ای در مورد این مقایسه گزارشی نداده است.
درمان بلندمدت با آگونیست GnRH در مقایسه با درمان جراحی آندومتریوما
هیچ مطالعه‌ای در مورد این مقایسه گزارشی نداده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.